【事業者・ケアマネ向け】生活保護の訪問看護｜制度の基本から請求方法、返戻を防ぐ注意点まで徹底解説

訪問看護ステーションの運営やケアプランの作成において、生活保護を受給されている利用者様への対応に迷うことはありませんか。
「手続きが複雑そう」「請求でミスをして返戻になったらどうしよう」といった不安を感じる方も少なくないでしょう。
しかし、制度の仕組みと実務上のポイントを正しく理解すれば、自信を持って対応できるようになります。

この記事では、訪問看護の事業者様やケアマネージャー様に向けて、生活保護制度の基本から解説します。
さらに、指定申請の手続き、医療券の扱い方、レセプト請求の流れ、そして返戻やトラブルを防ぐための具体的な注意点まで、現場で本当に役立つ情報を網羅的にお届けします。

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そもそも生活保護で訪問看護は利用できる？制度の基本を解説

まず最も基本的な疑問ですが、生活保護を受給している方でも訪問看護は利用できます。
その費用は、原則として自己負担なく公費で賄われます。
これは、日本の社会保障制度の根幹をなす生活保護法によって定められています。
利用者様が経済的な心配をすることなく、必要な医療サービスを受けられる体制が整っているのです。

根拠は生活保護法の「医療扶助」

生活保護受給者の方が自己負担なしで訪問看護を利用できる根拠は、生活保護制度に定められた8種類の扶助のうちの一つ、「医療扶助」にあります。
医療扶助とは、病気やけがの治療のために必要な医療サービスにかかる費用を、国が代わって負担する制度です。
訪問看護は、この医療扶助の対象となる医療サービスに含まれています。
そのため、医師が必要と認めた訪問看護の費用は、公費によって支払われる仕組みになっています。

扶助の種類	内容	訪問看護との関連
医療扶助	病気やけがの治療に必要な費用を給付	訪問看護の費用がここから支払われる
生活扶助	日常生活に必要な費用（食費・光熱費など）	–
住宅扶助	家賃や地代などの費用	–
教育扶助	義務教育に必要な学用品や給食費など	–
介護扶助	介護サービスに必要な費用	下記の優先順位ルールが重要
出産扶助	出産にかかる費用	–
生業扶助	仕事に就くために必要な費用	–
葬祭扶助	葬儀にかかる費用	–

【重要】介護保険より医療保険（公費）が優先されるルール

ここで、実務上非常に重要なルールについて解説します。
生活保護を受給している方が介護保険の被保険者（例：65歳以上の方）であっても、訪問看護を利用する場合、原則として介護保険ではなく医療扶助（公費）が優先して適用されます。
これは「生活保護法」が「介護保険法」に優先するという法律上の定めがあるためです。
したがって、請求業務を行う際には、介護保険ではなく医療保険（公費）としてレセプトを作成する必要がありますので、絶対に間違えないようにしましょう。

対象者の状況	適用される保険の優先順位	請求時のポイント
65歳以上で介護保険の被保険者	1. 医療扶助（公費） 2. 介護保険	医療保険（公費）で請求する。
40歳～64歳で特定疾病あり	1. 医療扶助（公費） 2. 介護保険	医療保険（公費）で請求する。
上記以外の方	医療保険（公費）	医療保険（公費）で請求する。

【事業者向け】生活保護の訪問看護を提供するための必須手続き

生活保護を受給している利用者様に訪問看護サービスを提供するためには、事業所として事前に済ませておくべき重要な手続きがあります。
この手続きを行わなければ、サービスを提供しても費用を公費で請求することができません。
ここでは、事業者として必ず対応が必要な手続きについて解説します。

生活保護法に基づく「指定医療機関」の届出が必須

訪問看護ステーションが生活保護受給者にサービスを提供し、費用を公費請求するためには、生活保護法に基づく「指定医療機関」としての指定を受ける必要があります。
介護保険法上の「指定介護機関」の指定も併せて必要となるケースが一般的です。
この指定は自動的に行われるものではなく、事業所側からの申請が必要です。
まだ指定を受けていない場合は、速やかに手続きを進めましょう。

指定の有無	生活保護受給者へのサービス提供	公費請求
指定あり	可能	可能
指定なし	サービス提供自体は可能だが…	不可（全額自己負担となる）

申請先と手続きの基本的な流れ

指定医療機関の申請は、事業所の所在地を管轄する都道府県、市、または特別区の福祉事務所などに行います。
自治体によって担当窓口や必要書類が異なる場合があるため、必ず事前に管轄の行政機関に確認してください。
一般的な手続きの流れは以下の通りです。

1. 管轄の福祉事務所等に問い合わせ、必要書類を確認する
2. 申請書や添付書類（事業所の開設許可証の写しなど）を準備する
3. 窓口に書類を提出する（郵送可の場合もあり）
4. 審査が行われ、問題がなければ指定通知書が交付される

生活保護受給者が訪問看護を利用するまでの4ステップ

事業者側の準備が整ったら、次はいよいよ利用者様へのサービス導入の段階です。
ケアマネージャーやステーションの管理者・相談員が把握しておくべき、サービス開始までの具体的な流れを4つのステップで解説します。
関係者間のスムーズな連携が、迅速なサービス開始の鍵となります。

ステップ	主な実施者	内容
STEP 1	主治医	訪問看護の必要性を判断し、「訪問看護指示書」を発行する
STEP 2	利用者、家族、ケアマネ等	指示書を基に、福祉事務所のケースワーカーに相談・申請する
STEP 3	利用者、ケアマネ、事業者	指定を受けた訪問看護ステーションを選定し、利用契約を結ぶ
STEP 4	事業者、利用者	福祉事務所から交付された「医療券・介護券」を確認し、サービスを開始する

STEP1：主治医による「訪問看護指示書」の発行

すべての始まりは、主治医による医学的な必要性の判断です。
主治医が診察に基づき、在宅での療養に訪問看護が必要であると判断した場合に「訪問看護指示書」が発行されます。
この指示書がなければ、訪問看護サービスは医療扶助の対象となりません。

STEP2：福祉事務所への相談と「医療券・介護券」の交付申請

次に、利用者様本人やご家族、またはケアマネージャーが、発行された訪問看護指示書を持って担当のケースワーカーに相談します。
ケースワーカーが内容を確認し、福祉事務所が訪問看護の利用を承認すると、「医療券」または「介護券」が交付されます。
これが公費でサービスを受けるための証明書となります。

STEP3：訪問看護ステーションの選定と契約

福祉事務所の承認が得られたら、利用者様は（ケアマネージャー等と相談の上で）訪問看護ステーションを選びます。
この際、必ず生活保護法の指定を受けた事業者の中から選ぶ必要があります。
ステーションが決まったら、サービス内容や重要事項の説明を受け、利用者様と事業所との間で利用契約を締結します。

STEP4：医療券・介護券の確認とサービス開始

サービスを開始する直前に、訪問看護ステーションは利用者様から医療券・介護券を提示してもらい、内容を必ず確認します。
特に氏名、有効期間、公費負担者番号などに間違いがないかを確認することが重要です。
この確認作業が、後の請求ミスを防ぐための第一歩となります。

【請求業務担当者必見】訪問看護費用の請求先と流れ

ここでは、訪問看護ステーションの事務担当者様に向けて、費用の請求に関する具体的な実務を解説します。
生活保護受給者の請求は、通常の医療保険や介護保険の請求とは異なる点があるため、正確な知識が不可欠です。
正しい手順を理解し、返戻のないスムーズな請求業務を目指しましょう。

「医療券・介護券」の役割と取り扱いの注意点

医療券・介護券は、単なる利用許可証ではありません。
レセプト（診療報酬明細書）を作成するために必要な情報が記載された、非常に重要な書類です。
特に以下の項目は、請求時に必ず必要となりますので、正確に転記してください。
月初めの訪問時など、有効期限が切れていないかを定期的に確認する習慣をつけましょう。

医療券・介護券の主要な記載項目	役割と請求時のポイント
公費負担者番号・受給者番号	レセプトに記載する最も重要な番号。この番号で公費負担対象者であることを示す。
氏名・生年月日	利用者本人であることを確認する。
発行機関名	費用を負担する福祉事務所名。
有効期間	この期間内のサービスのみが公費請求の対象となる。期間外は請求できない。

請求は国保連・支払基金へ｜現物支給の仕組み

生活保護の医療扶助は、利用者に現金が渡されるのではなく、医療サービスそのものが提供される「現物支給」が原則です。
そのため、事業所は利用者様に費用を請求するのではなく、審査支払機関を通じて福祉事務所（公費負担者）に請求します。
作成したレセプトは、国民健康保険団体連合会（国保連）または社会保険診療報酬支払基金（支払基金）に提出します。

原則無料でも自己負担が発生する？返戻・トラブルを防ぐための注意点

「生活保護の訪問看護は原則自己負担なし」と説明してきましたが、例外的に利用者様の自己負担が発生するケースがあります。
これらのケースを知らずにサービスを提供すると、費用の回収ができなかったり、利用者様とのトラブルに発展したりする可能性があります。
ここでは、特に注意すべき3つのケースを具体的に解説します。

ケース1：交通費（通常の訪問エリア外への訪問）

訪問看護師が利用者様のご自宅へ訪問する際の交通費は、通常、訪問看護費に含まれており、別途請求することはありません。
しかし、事業所が定めた「通常の実施地域」を越えて訪問する場合、その超過分の交通費は自己負担をお願いする場合があります。
例えば、遠方に引っ越された利用者様から、引き続き同じステーションの利用を強く希望された場合などが該当します。
このような場合は、必ず事前に利用者様と福祉事務所に相談し、自己負担について同意を得ておくことが不可欠です。

ケース2：衛生材料費（保険適用外の物品など）

医療扶助の対象となるのは、医師の指示に基づき、治療に必要不可欠と認められた衛生材料のみです。
例えば、褥瘡処置に用いる特殊なドレッシング材などは対象となります。
一方で、市販の絆創膏、おむつ、清拭用のウェットティッシュなど、日常生活用品とみなされる消耗品は、原則として自己負担となります。
どの物品が医療扶助の対象になるか判断に迷う場合は、必ず事前にケースワーカーに確認しましょう。

ケース3：医師の指示書にないサービス

医療扶助の対象は、あくまで医師の訪問看護指示書に記載された範囲の医療行為や療養上の世話に限られます。
利用者様から依頼されたとしても、指示書にないサービスは提供できません。
例えば、以下のような依頼は医療扶助の対象外となり、もし実施した場合は自己負担となります。
安易に引き受けてしまうとトラブルの原因になるため、サービスの範囲を明確に説明することが重要です。

医療扶助の対象外となるサービス例
– 単なる話し相手や安否確認のみを目的とした訪問
– 利用者本人以外のための家事（家族の食事作り、部屋の掃除など）
– 金銭や預貯金の管理、買い物代行
– ペットの世話や庭の手入れ
– 趣味活動への付き添い

円滑なサービス提供の鍵は多職種連携！現場の課題とベストプラクティス

生活保護を受給している利用者様への支援は、訪問看護ステーションだけで完結するものではありません。
主治医、ケアマネージャー、福祉事務所のケースワーカーなど、多くの専門職が関わります。
これらの関係機関との円滑な連携こそが、質の高いサービスを継続的に提供するための鍵となります。
しかし、現場では連携がうまくいかない課題も存在します。ここでは、具体的な課題とその解決策を考えてみましょう。

現場で起こりがちな連携の課題	解決のためのベストプラクティス（実践例）
情報共有の不足 （例：病状変化の情報がケースワーカーに伝わらず、手続きが遅れた）	定期的な情報交換会の開催 ・地域のケアマネやケースワーカーと合同で、月1回の事例検討会を実施する。
手続きの煩雑さ （例：各機関で書類の様式が異なり、事務作業が増大している）	共通の連絡ツールや書式の導入 ・地域の関係機関で合意の上、共通の「連絡・報告シート」を作成し、活用する。
役割分担の曖昧さ （例：生活上の課題に対し、どの機関が主導すべきか不明確で対応が遅れた）	サービス担当者会議の積極的な活用 ・利用者に関わる全員が参加する会議を定期的に開催し、各機関の役割を明確に合意形成する。
専門性の違いによる認識のずれ （例：医療側が必要と判断した訪問回数と、福祉側が認める回数に乖離があった）	多職種合同研修の実施 ・医療と福祉、それぞれの制度や専門性について学び合う研修会を企画し、相互理解を深める。

まとめ：制度の正しい理解が、利用者と事業所を守る

この記事では、生活保護を受給されている方への訪問看護について、制度の基本から請求業務、多職種連携のポイントまでを解説しました。
手続きは一見複雑に感じるかもしれませんが、一つひとつのルールを正しく理解することが重要です。
制度を正確に把握することは、返戻を防ぎ、安定した事業所運営につながります。
そして何よりも、利用者様が安心して在宅療養を続けられる環境を守ることにつながるのです。
この記事が、日々の業務に奮闘されている皆様の一助となれば幸いです。

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