訪問看護の記録、もう悩まない！新人でも分かる書き方と文例、効率化の秘訣を徹底解説

訪問看護ステーションで働き始めたけれど、記録の書き方がこれで合っているのか不安に感じることはありませんか。
日々の業務に追われる中で、記録作成に時間がかかりすぎて残業が増えてしまうこともあるでしょう。
また、「監査で指摘されたらどうしよう」というプレッシャーを感じている方も少なくないはずです。

この記事では、そんな訪問看護師の皆さんの悩みを解決します。
訪問看護記録の基本的な目的から、すぐに使える具体的な文例、監査に対応するための注意点、そして記録時間を短縮する効率化の秘訣まで、網羅的に解説します。
この記事を読めば、自信を持って質の高い記録が書けるようになり、業務負担を軽減して本来のケアに集中できるようになるでしょう。

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そもそも訪問看護記録とは？目的と法的義務を再確認

日々の業務で何気なく書いている訪問看護記録ですが、その目的や法的な位置づけを正しく理解することは非常に重要です。
なぜなら、記録は単なる作業ではなく、質の高いケアを提供し、多職種と連携し、そして何より看護師自身を守るための大切なツールだからです。
このセクションでは、訪問看護記録の基本に立ち返り、その重要性を再確認します。

なぜ記録は重要？ケアの質を高める5つの目的

訪問看護記録には、日々のケアを支えるための重要な目的が複数あります。
これらを理解することで、記録作成への意識が変わり、より質の高い看護実践につながります。
主な目的を以下の表にまとめました。

目的	具体的な内容
1. 利用者中心のケアの実現	利用者の状態変化やケアへの反応を継続的に記録し、個別性に応じたケアプランの評価・修正に役立てます。
2. 多職種連携の促進	主治医やケアマネジャーなど、利用者に関わる全ての専門職と正確な情報を共有し、チームとして一貫したケアを提供します。
3. 看護の質の向上と安全確保	自身の看護実践を客観的に振り返り、改善点を見つけることで、看護の質を高めます。また、緊急時にも正確な情報が伝わり、医療安全を確保します。
4. 法的義務の遵守と説明責任	適切なサービスを提供した証拠となり、行政の監査や利用者への説明責任を果たすための根拠となります。
5. 業務効率化への寄与	必要な情報が整理されていることで、情報収集の手間が省け、結果的に業務全体の効率化につながります。

病院記録との違いは「多職種連携」と「生活」の視点

多くの看護師が経験する病院での看護記録と訪問看護記録では、重視される視点が異なります。
その違いを理解することが、在宅療養を支える記録を書く上での第一歩となります。
主な違いは、「情報共有の対象」と「ケアの場の特性」にあります。

比較項目	病院の看護記録	訪問看護の記録
主な情報共有の対象	院内の医師、看護師、その他医療スタッフ	主治医、ケアマネジャー、ヘルパー、理学療法士など、事業所の垣根を越えた多職種
ケアの場の特性	治療の場	生活の場
求められる視点	病状の変化や治療の経過が中心	病状管理に加え、ADL、家族関係、住環境、介護力など、利用者の生活全体を支える視点

このように、訪問看護では医療的な視点だけでなく、利用者の「生活」そのものに焦点を当て、多様な職種と連携するための記録が求められるのです。

知らないとマズい！記録の法的義務と保存期間

訪問看護記録は、法律によって作成と保存が義務付けられています。
このルールを守らない場合、運営指導での指摘や、介護報酬の返還につながる可能性もあるため、正確に理解しておく必要があります。
記録に関する法的な決まりをしっかり押さえておきましょう。

項目	根拠法	内容
記録の整備義務	介護保険法、医療法	指定訪問看護事業者は、利用者へのサービス提供に関する諸記録（訪問看護記録書など）を整備する義務があります。
記録の保存期間	介護保険法	サービスの提供が完結した日から原則2年間の保存が義務付けられています。
推奨される保存期間	医療法など	医療保険の適用がある場合や、自治体の指導方針によっては5年間の保存が推奨・義務付けられています。実務上は、全ての記録を5年間保存する方が管理しやすいです。

万が一の際に事業所と自分自身を守るためにも、法令を遵守した記録の管理が不可欠です。

【文例付き】訪問看護記録書Ⅰ・Ⅱの正しい書き方とSOAPのコツ

ここからは、読者の皆さんが最も知りたいであろう、訪問看護記録の具体的な書き方について解説します。
特に重要な「訪問看護記録書Ⅰ」「訪問看護記録書Ⅱ」の違いを理解し、論理的な思考ツールである「SOAP」形式を使いこなすことが、質の高い記録への近道です。
すぐに使える文例を豊富に紹介しますので、ぜひ参考にしてください。

まずは基本から！記録作成の5つの原則（5W1H、客観性など）

誰が読んでも正確に情報が伝わる記録を書くためには、いくつかの基本的な原則があります。
以下の5つのポイントを常に意識することで、記録の質は格段に向上します。

• 1. 5W1Hを明確に
  • いつ（When）、どこで（Where）、誰が（Who）、何を（What）、なぜ（Why）、どのように（How）を意識して具体的に記述します。
• 2. 客観的な事実を記述する
  • 「〜と思う」といった推測ではなく、観察した事実や測定した数値をそのまま記録します。
• 3. 主観的な情報は区別する
  • 利用者や家族の発言は「」を用いて引用し、事実と意見を明確に分けます。
• 4. 専門用語は適切に使う
  • 多職種が読むことを意識し、必要な場面以外での専門用語の多用は避けます。
• 5. 経時的に記録する
  • ケアの実施や状態の変化を時系列に沿って記録し、経過がわかるようにします。

訪問看護記録書Ⅰ：利用者の全体像を捉えるフェイスシート

訪問看護記録書Ⅰは、利用者の基本情報をまとめたもので、いわば「カルテの表紙」です。
この情報をもとに看護計画が立てられ、多職種が利用者の全体像を把握します。
各項目の記載ポイントをしっかり押さえましょう。

記載項目	記載のポイント
氏名、生年月日など	基本情報を正確に記載します。
主たる傷病名、現病歴	現在の治療状況や病状の経過を簡潔にまとめます。
既往歴、アレルギー	看護を提供する上で注意すべき点を漏れなく記載します。
ADL（日常生活動作）	食事、排泄、入浴、更衣、移動などの自立度を具体的に評価します。
生活歴、住環境	職業歴、生活リズム、家屋の構造（段差の有無など）を記載します。
家族構成、主な介護者	キーパーソンは誰か、介護力はどの程度かを把握し記録します。
利用中のサービス	他に利用している介護・医療サービスを記載し、連携に役立てます。

訪問看護記録書Ⅱ：日々のケアを的確に残す経過記録

訪問看護記録書Ⅱは、日々の訪問内容を記録するもので、ケアの経過を示す最も重要な書類です。
提供した看護の内容とその結果を、客観的かつ具体的に記述することが求められます。
これが他職種への報告の根拠となり、ケアの継続性を担保します。

記載項目	記載のポイントと文例
訪問年月日、時間	サービス提供時間を正確に記録します。（例：2024年7月1日 10:00〜10:45）
利用者の状態（病状）	バイタルサインや観察した内容を具体的に記述します。SOAP形式で書くことが推奨されます。
実施した看護・リハビリの内容	指示書に基づき実施したケアを具体的に記載します。（例：褥瘡処置（仙骨部）、清拭、下肢の関節可動域訓練）
特記事項	医師への報告内容や、他職種への連絡事項などを記載します。（例：血圧上昇のため主治医へ報告し、降圧剤の内服指示あり。）
次回の訪問予定日	次回の訪問日時を明記します。

質の高い記録の鍵！SOAP形式の書き方と症状・ケア別文例

SOAPは、情報を整理し、論理的に看護問題を捉えるための優れた思考ツールです。
S・O・A・Pの4つの視点で情報を整理することで、誰が読んでも分かりやすく、看護師の専門性が伝わる記録を書くことができます。
それぞれの項目の意味と書き方を、文例とともに見ていきましょう。

S（主観的情報）：利用者の「声」を客観的に引用する

S（Subject）には、利用者や家族から得られた主観的な情報を記載します。
ポイントは、看護師の解釈を加えずに、話された言葉をそのまま引用符「」を使って記録することです。

• 文例（痛みの訴え）
  • 「昨日の夕方から、右膝がズキズキ痛むんだよ。」
• 文例（不安の表出）
  • 「夜中に一人でいると、息苦しくなったらどうしようって不安になるんです。」と涙ぐみながら発言あり。
• 文例（希望の表明）
  • 妻より「天気が良い日には、少しでもいいから車椅子で外に出してあげたい。」との発言あり。

O（客観的情報）：五感で観察した事実を数値や具体的事象で示す

O（Object）には、看護師が観察・測定した客観的な情報を記載します。
曖昧な表現を避け、数値や具体的な言葉で表現することが重要です。

悪い例（曖昧な表現）	良い例（具体的な表現）
元気がない	日中はほとんどベッド上で過ごし、発語も少ない。食事摂取量は常食の3割程度。
呼吸が苦しそう	呼吸数24回/分。肩呼吸あり。SpO2 93%（room air）。
創部の状態は良好	仙骨部の褥瘡は3cm×2cm大。発赤あるが、浸出液や悪臭なし。
歩行は不安定	室内歩行時、壁に手をつきながらゆっくりとした足取り。時折ふらつきが見られる。

A（アセスメント）：SとOを結びつけ、看護問題を分析・評価する

A（Assessment）は、SとOの情報をもとに、利用者の状態を看護師の専門的な視点で分析・評価する部分です。
ここで看護師の思考プロセスが明確になり、記録の価値が大きく高まります。

• 文例（疼痛のアセスメント）
  • S:「右膝がズキズキ痛む」 O:右膝に熱感、腫脹あり。ROM制限あり。
  • A:変形性膝関節症の増悪による疼痛と考えられる。ADLの低下につながる恐れがある。
• 文例（脱水のアセスメージ）
  • S:「あまりお茶を飲みたくない」 O:皮膚乾燥、腋窩乾燥あり。尿量減少。
  • A:水分摂取量不足による軽度の脱水状態と判断。熱中症のリスクが高い。

P（計画）：アセスメントに基づく具体的なケアプランを記述する

P（Plan）には、A（アセスメント）で明らかになった看護問題に対する、具体的なケア計画を記載します。
計画は、大きく分けて以下の3つの視点で考えると整理しやすくなります。

計画の種類	内容	文例
O-P (Observation Plan)	観察計画：何を観察・測定するか	・疼痛の部位、程度、持続時間を観察する ・バイタルサインの測定 ・水分出納バランスの確認
T-P (Therapeutic Plan)	ケア計画：どのような直接的ケアを行うか	・主治医の指示に基づき鎮痛剤を使用する ・右膝のクーリングを実施する ・経口補水液の摂取を促す
E-P (Education Plan)	教育計画：利用者や家族に何を指導・説明するか	・本人と家族に、疼痛時の安楽な体位について説明する ・脱水予防の重要性と水分補給の工夫について指導する

監査・行政指導で指摘されない！記録の注意点とNG表現

日々の記録業務において、多くの看護師が不安に感じるのが「監査（運営指導）」です。
しかし、監査でチェックされるポイントを事前に理解し、日頃から適切な記録を心がけていれば、何も恐れることはありません。
このセクションでは、監査で指摘されないための具体的な注意点と、避けるべき表現について解説します。

ここが見られる！監査でチェックされる5つのポイント

運営指導では、提供されたサービスが適切であったかどうかが、記録に基づいて確認されます。
特に以下の5つのポイントは、重点的にチェックされるため、常に意識しておくことが大切です。

1. 訪問看護計画書との整合性
   • 日々の記録（記録書Ⅱ）が、事前に作成した訪問看護計画書に沿って行われているか。
2. 主治医の指示書に基づくケアの実施
   • 医療保険の場合、主治医の訪問看護指示書の範囲内でケアが提供されているか。
3. サービス提供時間・内容の妥当性
   • 計画された時間通りにサービスが提供されているか。提供内容が記録と一致しているか。
4. 多職種連携の記録
   • 主治医やケアマネジャーへの報告・連絡・相談が適切に行われ、その内容が記録されているか。
5. 加算要件の充足
   • 緊急時訪問加算や特別管理加算などを算定している場合、その要件を満たすケアが行われた記録があるか。

うっかり書いてない？記録漏れ・不備になりやすい項目リスト

忙しい業務の中で、つい記録が漏れてしまいがちな項目があります。
以下のチェックリストを使って、自分の記録に漏れがないか定期的に確認する習慣をつけましょう。

チェック項目	具体的な内容
□ 緊急時の対応	時間外の電話対応や緊急訪問の際、その内容や医師への報告が記録されているか。
□ 医師への報告・指示受け	状態変化を医師に報告し、指示を受けた日時、報告者、医師名、指示内容が記録されているか。
□ 家族への指導内容	家族に対して行った介護指導や療養相談の内容が記録されているか。
□ ヒヤリ・ハットの記録	インシデントやアクシデントが発生した場合、その事実と対応が客観的に記録されているか。
□ 利用者の不在	訪問時に利用者が不在だった場合、その事実と対応（連絡など）が記録されているか。

これはNG！避けるべき表現と具体的な書き換え例

記録の信頼性を損ない、監査で指摘を受けやすい表現があります。
客観的な事実に基づいた、誰が読んでも誤解のない表現を心がけることが重要です。
よくあるNG表現と、その書き換え例をまとめました。

NG表現（避けるべき表現）	なぜNGか	書き換え例
「いつもより元気がない様子」	「いつもより」「元気がない」が曖昧で、客観性に欠ける。	「日中の離床時間が2時間未満。発語少なく、視線が合わないことが多い。」
「おそらく転倒したと思われる」	「おそらく」「〜と思われる」は推測であり、事実ではない。	「右大腿部に5cm大の皮下出血あり。本人に確認するも『覚えていない』との発言。」
「リハビリを拒否された」	事実だが、背景や理由が不明で、看護の評価ができない。	「下肢の関節可動域訓練を促すも、本人が『今日は疲れたから嫌だ』と拒否的な発言をされたため中止した。」
「特に変わりなし」	状態が安定しているのか、観察していないだけなのか判断がつかない。	「BP 130/78mmHg、SpO2 97%。呼吸状態安定。前回訪問時からの特記すべき状態変化なし。」

記録時間を短縮！明日からできる業務効率化テクニック

「記録は大切だとわかっていても、とにかく時間がかかってしまう」というのが多くの看護師の本音ではないでしょうか。
ここでは、記録作成の負担を軽減し、本来のケアに集中するための具体的な効率化テクニックを紹介します。
小さな工夫の積み重ねが、残業時間の削減につながります。

テンプレートと定型文の活用で入力をスピードアップ

毎回行うケアや観察項目については、あらかじめテンプレートや定型文を作成しておくと、入力時間を大幅に短縮できます。
スマートフォンの辞書登録機能や、事業所のシステムにあるテンプレート機能を活用しましょう。

• テンプレートの例（清拭）
  • O: 全身清拭実施。皮膚トラブルなし。背部に軽度の発赤あり、保湿剤を塗布。
  • P: 引き続き全身の清潔保持に努める。皮膚状態の観察を継続。
• 辞書登録の例
  • 「ばいたる」→「BP: / mmHg, P: /分, SpO2: % (room air), T: . ℃」

これらのテンプレートをベースに、その日の利用者の状態に合わせて修正を加えるだけで、質の高い記録を素早く作成できます。

【2024年最新】訪問看護記録アプリ・ソフト導入のメリットと選び方

近年、多くの訪問看護ステーションでICT化が進んでおり、記録用のアプリやソフトの導入が業務効率化の鍵となっています。
ICTツールの導入には、記録時間短縮以外にも多くのメリットがあります。

ICT導入のメリット	具体的な内容
業務効率化と残業削減	訪問先で記録が完了し、事業所での事務作業が大幅に減少します。直行直帰も可能になります。
リアルタイムな情報共有	記録した内容が即座にスタッフ間で共有され、迅速な対応や連携強化につながります。
ペーパーレス化	紙の記録用紙の印刷、保管、管理コストが削減できます。
ヒューマンエラーの防止	記録の転記ミスや、指示書・計画書との不整合を防ぎやすくなります。

一方で、導入には費用がかかり、操作に慣れる時間も必要です。
自事業所に合ったシステムを選ぶ際は、以下のポイントを比較検討すると良いでしょう。

• サポート体制は充実しているか
• 費用体系は分かりやすいか（初期費用、月額料金など）
• 他のシステム（レセプト請求など）との連携は可能か
• スタッフが直感的に操作できるか

【未来志向】医療DX時代の訪問看護記録と診療報酬改定のポイント

訪問看護を取り巻く環境は、国が推進する医療DX（デジタルトランスフォーメーション）によって大きく変わろうとしています。
単に記録を電子化するだけでなく、その情報を活用してより質の高いケアを提供することが求められています。
最新の診療報酬改定の動向を知り、未来の訪問看護に備えましょう。

2024年6月開始！「訪問看護医療DX情報活用加算」とは？

2024年度の診療報酬改定では、医療DXを推進するための新たな評価として「訪問看護医療DX情報活用加算」が新設されました。
これは、訪問看護ステーションがICTを活用して利用者の情報を積極的に収集・活用することを評価するものです。

加算の概要	内容
名称	訪問看護医療DX情報活用加算
目的	オンライン資格確認等システムを通じて利用者の診療情報や薬剤情報を取得・活用し、質の高いケアを提供することを促進する。
算定要件	オンライン資格確認により取得した情報を活用し、計画的な管理を行った場合に、月に1回算定可能（地方厚生局長等への届出が必要）。
点数	5点（50円）

この加算は、今後、訪問看護においてもICTによる情報連携がスタンダードになることを示唆しています。

令和8年度改定を見据えて今から準備すべきこと

国は、令和8年度（2026年度）の診療報酬改定に向けて、さらなるICT活用の推進を議論しています。
看護師の業務負担軽減と、将来的な人材不足に対応するためです。
今から議論の方向性を理解し、スキルアップを意識しておくことが重要です。

• 今後の議論のポイント
  • ICT機器の活用評価: 見守りセンサーや記録ソフト、情報共有ツールなどの活用による業務効率化が、さらに評価される可能性があります。
  • 情報連携の強化: 他の医療機関や介護事業所とICTで情報を常時確認できる体制が評価される見込みです。
  • 記録の電子化推進: 特定のサービスにおいて、計画書や記録の電子的な作成・保存が義務化される可能性があります。

これからの時代は、看護スキルだけでなく、ICTを使いこなす能力も看護師にとって不可欠なスキルとなるでしょう。

まとめ：質の高い記録は、未来の自分と利用者を守るお守り

この記事では、訪問看護記録の基本から具体的な書き方、監査対策、そして業務効率化のテクニックまでを解説しました。
訪問看護記録は、単なる事務作業ではありません。

• 利用者の状態を的確に捉え、より良いケアを考えるための「思考ツール」です。
• 多職種と円滑に連携し、チームで利用者を支えるための「コミュニケーションツール」です。
• そして、万が一の際に適切な看護を提供した証拠となり、自分と事業所を守る「法的根拠」です。

明日からの記録業務に、この記事で得た知識を一つでも活かしてみてください。
質の高い記録を積み重ねることが、看護師としての専門性を高め、利用者からの信頼につながります。
記録への苦手意識を克服し、自信を持って日々のケアに取り組んでいきましょう。

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