【コピペで終わらない】訪問看護ケアプラン文例集｜第2表の書き方と考え方を徹底解説

医療依存度の高い利用者様や、初めて訪問看護を導入するケース。
そんな時、ケアプランの作成に不安を感じていませんか。
「医師の指示をどう反映すればいいの？」
「訪問看護計画書との関係は？」
「すぐに使える具体的な文例が欲しい…」
このような悩みを抱える、経験の浅いケアマネジャーの方は少なくありません。

この記事では、そんなあなたのための「訪問看護ケアプラン作成ガイド」をお届けします。
すぐに使える豊富な文例はもちろん、それをただコピーするだけでなく、利用者様一人ひとりに合わせて応用するための「考え方のプロセス」まで詳しく解説します。
この記事を読めば、自信を持って質の高いケアプランを作成できるようになり、書類作成の時間を短縮して、より利用者様と向き合う時間を増やせるはずです。

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訪問看護ケアプラン作成の基本｜まず押さえるべき3つのこと

具体的な文例を見る前に、まずは訪問看護のケアプランを作成する上で土台となる基礎知識を整理しましょう。
特に実務でつまずきやすい「訪問看護計画書との違い」「医療保険・介護保険の使い分け」「医師の指示書の反映方法」の3点を押さえることで、自信を持ってプラン作成に臨めます。

1-1. ケアプランと訪問看護計画書の違いとは？役割と連携のポイント

ケアプランと訪問看護計画書は、どちらも利用者様の在宅療養を支える重要な書類ですが、その目的や作成者には明確な違いがあります。
両者の役割を正しく理解し、内容がしっかりと連動していることが、質の高い訪問看護サービス提供の鍵となります。

項目	居宅サービス計画書（ケアプラン）	訪問看護計画書
主な目的	利用者様の生活全体の課題を解決するための総合的な計画	医師の指示に基づき、具体的な看護ケアの内容を定める計画
作成者	ケアマネジャー（介護支援専門員）	訪問看護ステーションの看護師等
記載内容	生活全般のニーズ、長期・短期目標、訪問看護を含む各種サービスの内容・頻度	病状、具体的な看護・リハビリの内容、目標、留意事項、緊急時の対応等
根拠	介護保険法	介護保険法・健康保険法
役割	在宅療養の全体像を描く「設計図」	具体的な看護ケアを記した「仕様書」

ケアマネジャーは、ケアプランという「設計図」に訪問看護を位置づけます。
そして訪問看護師は、その設計図と医師の指示書に基づき、「仕様書」である訪問看護計画書を作成します。
この二つが連携することで、利用者様のニーズに沿った一貫性のあるサービスが提供されるのです。

1-2. 医療保険と介護保険、どっちが優先？制度の基本を再確認

訪問看護は、介護保険だけでなく医療保険でも利用できるサービスです。
どちらの保険が適用されるかは、利用者様の状態や年齢によって決まります。
このルールを正しく理解していないと、適切なプラン作成や給付管理ができないため、基本をしっかり再確認しましょう。

基本的には介護保険が優先されますが、以下のようなケースでは医療保険が適用されます。

医療保険が優先される主なケース	具体的な内容
厚生労働大臣が定める疾病等	– 末期の悪性腫瘍 – 多発性硬化症 – 筋萎縮性側索硬化症（ALS） – パーキンSONY関連疾患 – その他、全20種類の特定疾病
病状の急性増悪期	主治医が「特別訪問看護指示書」を交付した場合（月2回まで、1回14日間が限度）
精神科訪問看護	精神疾患を持つ方への専門的な訪問看護（精神科訪問看護指示書が必要）
要介護認定を受けていない方	65歳未満の方や、要支援・要介護認定を申請していない方

ケアプランを作成する際は、まず利用者様がこれらの条件に該当しないかを確認することが重要です。
該当する場合は医療保険が優先となるため、介護保険のケアプランに位置づける訪問看護のサービスとは別に管理する必要があります。
不明な点は、訪問看護ステーションや保険者に確認しましょう。

1-3. 医師の指示書をプランに反映させるコツ

訪問看護は、必ず主治医が発行する「訪問看護指示書」に基づいて行われます。
ケアマネジャーは、この指示書の内容を正確に読み取り、ケアプランに反映させなくてはなりません。
どこを見て、どのようにプランに落とし込むのか、その思考プロセスを理解しましょう。

指示書のチェック項目	ケアプランへの反映方法（第2表）
傷病名・主症状	「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」の根拠となります。 例：「脳梗塞後遺症による右片麻痺があり、転倒リスクが高い」
現在の治療・処置の内容	「サービス内容」に直結します。 例：「褥瘡処置」「インスリン注射」「バルーンカテーテル管理」など
看護・リハビリテーションの目標	「長期目標」「短期目標」を設定する際の重要な参考情報となります。
療養上の留意事項・指導事項	「サービス内容」や「サービス担当者への照会（依頼）内容」に記載します。 例：「水分制限（1日1000ml）の管理」「塩分摂取量の指導」
緊急時の連絡先・対応	ケアプランとは別に、緊急時対応マニュアル等で関係者と共有します。

医師の指示は、利用者様の生命と健康に直結する医療的な視点です。
これをケアプランに組み込むことで、生活を支える福祉的な視点と医療的な視点が統合され、より安全で質の高いプランが完成します。

【ニーズ別】そのまま使える！訪問看護ケアプラン第2表の文例と分析

ここからは、すぐに実務で使えるケアプラン第2表の文例を、ニーズ別にご紹介します。
しかし、ただ文例をコピーするだけでは、利用者様一人ひとりに最適なプランは作れません。
各文例の後にある「分析」を読み、なぜその目標やサービス内容が設定されたのか、その背景にある「考え方」まで理解することが重要です。

2-1. 全身状態の観察・健康管理（脳梗塞再発予防）

脳梗塞などの既往があり、再発への不安を抱えている利用者様のケースです。

項目	文例
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	脳梗塞の既往があり、再発への不安が強い。血圧の変動も大きく、日々の体調管理を自分で行うことに難しさを感じている。
長期目標	病状の再発なく、心身ともに安定した在宅生活を継続することができる。
短期目標	自身の体調変化のサインに気づき、看護師に相談することで、セルフケア能力が向上する。（3ヵ月）
サービス内容	看護師が週1回訪問し、血圧・脈拍・体温等の測定と全身状態の観察を行う。測定値や体調の変化を記録し、本人・家族に説明するとともに、異常時は速やかに主治医へ報告する。

【分析】
この文例では、利用者様の「再発への不安」という心理的なニーズを捉えています。
長期目標では「安定した在宅生活」という包括的なゴールを設定。
短期目標では、ただ看護師に管理してもらうだけでなく、利用者様自身が主体的に関わる「セルフケア能力の向上」に焦点を当てている点がポイントです。
サービス内容には、専門職による客観的な観察と、その結果の共有・報告という具体的な看護介入を示し、利用者様の自己管理意識を高める支援を組み込んでいます。

2-2. 医療処置・カテーテル管理

褥瘡（じょくそう）、ストーマ、経管栄養など、ご自宅での専門的な医療処置が必要なケースは、訪問看護の役割が特に重要となります。
それぞれの処置に応じたプラン作成のポイントを見ていきましょう。

褥瘡（じょくそう）処置

項目	文例
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	仙骨部に褥瘡があり、悪化させずに治したい。家族だけでは処置の方法が分からず不安がある。
長期目標	褥瘡が治癒し、皮膚トラブルなく安楽に過ごすことができる。
短期目標	褥瘡が悪化することなく、感染兆候が見られない状態を維持する。（3ヵ月）
サービス内容	看護師が週2回訪問し、主治医の指示に基づき褥瘡部の洗浄・薬剤塗布・ドレッシング交換を行う。また、皮膚の状態を観察し、体圧分散の工夫（体位交換、クッションの使用）について家族へ助言する。

【分析】
褥瘡という身体的な問題と、家族の「介護不安」という心理的ニーズを明確にしています。
長期目標は「治癒」という明確なゴール、短期目標では「悪化防止」という現実的なステップを設定しています。
サービス内容には、専門的な処置だけでなく、家族への指導を通じて介護力を高め、再発を予防する視点が含まれている点が重要です。

ストーマ管理

項目	文例
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	ストーマ装具の自己交換に慣れておらず、皮膚トラブルを起こさないか心配である。
長期目標	皮膚トラブルを起こすことなく、自信を持ってストーマの自己管理が継続できる。
短期目標	看護師の見守りのもと、正しい手順でストーマ装具の交換ができるようになる。（3ヵ月）
サービス内容	看護師が週1回訪問し、ストーマ装具の交換手技を指導する。ストーマ周囲の皮膚状態を観察し、適切なスキンケア方法について助言する。本人の習熟度に合わせて、徐々に自立を促す。

【分析】
ストーマ管理における「皮膚トラブル予防」と「自己管理の確立」というニーズに焦点を当てています。
長期目標はトラブルのない継続的な自己管理、短期目標は具体的な交換技術の習得です。
サービス内容では、直接的なケアだけでなく、利用者様の習熟度に合わせた教育的な関わりを重視し、自立支援を目指している点がポイントです。

経管栄養

項目	文例
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	経管栄養（胃ろう）を造設しているが、管理方法やトラブル時の対応に家族が不安を感じている。誤嚥性肺炎を予防し、安定した状態を保ちたい。
長期目標	栄養状態が安定し、合併症なく穏やかに在宅療養を続けることができる。
短期目標	家族が不安なく経管栄養の注入と口腔ケアを実施できる。（3ヵ月）
サービス内容	看護師が週3回訪問し、胃ろう周囲の皮膚の観察、口腔ケアを行う。家族へ栄養剤の注入手技やトラブル時の対応について指導・助言する。全身状態を観察し、体重や活気の変化を記録・報告する。

【分析】
経管栄養の利用者様にとって重要な「状態の安定」と「合併症予防」をニーズとしています。
長期目標は広範な「安定した療養生活」とし、短期目標では介護者である家族の「不安なく実施できる」という具体的な課題に焦点を当てています。
サービス内容では、栄養剤の注入だけでなく、口腔ケア、チューブ管理、感染予防、家族支援といった多角的な看護介入が明記されており、安全な経管栄養管理を目指します。

2-3. 日常生活動作（ADL）の維持・向上（リハビリテーション）

「もう少し歩けるようになりたい」「安全にトイレに行きたい」といった、ADL（日常生活動作）の維持・向上を目指すリハビリテーションも訪問看護の重要な役割です。

項目	文例
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	脳梗塞後遺症による右片麻痺があり、転倒への恐怖心から屋内に閉じこもりがちになっている。安全にトイレまで歩けるようになりたいという意欲がある。
長期目標	自宅内での生活範囲が広がり、自信を持って日々の生活を送ることができる。
短期目標	杖と手すりを使って、日中はポータブルトイレまで安全に移動できる。（3ヵ月）
サービス内容	看護師または理学療法士が週2回訪問し、主治医の指示に基づき、関節可動域訓練や筋力トレーニング、歩行訓練等のリハビリテーションを行う。また、安全な移乗動作や福祉用具の活用方法について本人・家族に指導する。

【分析】
利用者様の「できるようになりたい」という具体的な意欲をニーズとして捉えています。
長期目標ではQOL向上に繋がる「生活範囲の拡大」「自信の回復」を設定。
短期目標では、具体的な動作（ポータブルトイレへの移動）と支援ツール（杖、手すり）を明記し、達成度が評価しやすいように工夫されています。
サービス内容には、専門職によるリハビリと、家族も関わる環境整備や自立支援が含まれています。

2-4. 精神面・認知症のケア

認知症に伴う不安やBPSD（行動・心理症状）への対応も、訪問看護に期待される役割の一つです。

項目	文例
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	認知症があり、夕方になると不安が強くなり落ち着かなくなる。薬の管理も自分でできず、家族が介護に疲弊している。
長期目標	不安な気持ちが軽減され、自宅で穏やかに過ごせる時間が増える。
短期目標	夕方の不安な時間帯に、興奮することなく落ち着いて過ごすことができる。（1ヵ月）
サービス内容	看護師が週3回、特に不安が強くなる夕方に訪問し、穏やかに傾聴することで精神的な安定を図る。主治医の指示に基づき服薬の管理・支援を行う。家族の介護負担に関する相談に応じ、適切な対応方法を助言する。

【分析】
認知症利用者様の行動（夕方の不安）と、それによる家族の困りごとをニーズとしています。
長期目標は「穏やかな時間の増加」という精神的安定に、短期目標では「興奮なく過ごせる」という具体的な行動目標に焦点を当てています。
サービス内容では、傾聴による精神的サポート、服薬管理、そして家族への助言という多角的な介入を通じて、利用者様と家族双方のQOL向上を目指している点が特徴です。

2-5. 終末期ケア（ターミナルケア）

住み慣れた自宅で最期の時を迎えたいと願う利用者様と、そのご家族を支えるためのプランです。

項目	文例
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	がん末期であり、住み慣れた自宅で、家族と穏やかな最期の時間を過ごしたいと強く希望している。痛みなどの身体的苦痛はできるだけ和らげてほしい。
長期目標	身体的・精神的苦痛が緩和され、最期までその人らしく尊厳ある生活を送ることができる。
短期目標	医療用麻薬等を用いて疼痛がコントロールされ、夜間に安眠できる。
サービス内容	24時間対応体制の訪問看護ステーションと連携し、看護師が必要に応じて訪問する。主治医の指示に基づき、疼痛コントロール・全身状態の観察・安楽な体位の工夫・身体の清拭などを行う。本人・家族の不安や思いに寄り添い、精神的な支援を行う。

【分析】
利用者様の「自宅での最期」という強い意向と、「苦痛緩和」という切実なニーズを基盤としています。
長期目標は「尊厳ある生活」、短期目標は「疼痛コントロール」と具体的な苦痛の軽減を目指します。
サービス内容では、24時間体制の確保、疼痛管理といった医療的ケアに加え、本人・家族への精神的支援（スピリチュアルケア）を重視しており、尊厳ある終末期を支える包括的なアプローチが示されています。

2-6. 家族支援・介護指導

在宅療養は、ご家族の介護力に支えられている部分も大きいです。
その家族を支援することも、訪問看護の重要な役割です。

項目	文例
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	医療的ケア（痰の吸引）が必要な夫を在宅で介護しているが、妻は手技に自信がなく、いつ何があるかと思うと夜も眠れないと訴えている。
長期目標	介護者である妻が、自信と安心感を持って介護を継続できる。
短期目標	妻が一人で安全に痰の吸引を実施できるようになる。（3ヵ月）
サービス内容	看護師が週2回訪問し、妻が安全・安楽に痰の吸引を行えるよう、具体的な手技の指導・確認を行う。介護に関する悩みや不安を傾聴し、精神的なサポートを行うとともに、緊急時の連絡体制について再確認する。

【分析】
介護者である家族の具体的な不安（手技への自信のなさ、精神的負担）をニーズとしています。
長期目標は介護者の「自信と安心感」の獲得、短期目標は「安全な手技の習得」という具体的なスキルの獲得です。
サービス内容では、手技指導という直接的な支援だけでなく、精神的サポートや緊急時対応の確認を通じて、介護者の負担（レスパイト）を軽減し、在宅療養生活の破綻を防ぐ視点が盛り込まれています。

2-7. 服薬管理

薬の飲み忘れは、病状の悪化に直結する重要な問題です。
訪問看護による服薬支援の文例です。

項目	文例
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	糖尿病があり複数種類の薬を内服しているが、飲み忘れてしまうことがある。血糖値を安定させたいという思いがある。
長期目標	処方通りに服薬を継続し、血糖コントロールが安定した状態を維持できる。
短期目標	1週間分の薬を、飲み忘れなく管理できるようになる。（1ヵ月）
サービス内容	看護師が週1回訪問し、お薬カレンダーへ1週間分の薬をセットする。訪問時に内服状況を確認し、飲み忘れがある場合は理由を確認し、主治医や薬剤師と情報共有する。

【分析】
服薬管理の困難さという具体的なニーズに対し、長期目標では「血糖コントロールの安定」という健康維持を、短期目標では「飲み忘れのない管理」という具体的な行動目標を設定しています。
サービス内容では、お薬カレンダーの活用や訪問時の確認といった具体的な支援策を示し、必要に応じて多職種へ情報共有を行うことで、チームによる継続的な支援体制を構築しています。

文例を活かす！質の高いケアプランに昇華させる3つのステップ

文例はケアプラン作成の強力なツールですが、それだけでは十分ではありません。
プロのケアマネジャーとして、文例をさらに質の高いプランに昇華させるための思考法を3つのステップでご紹介します。
このステップを実践することで、あなたのプラン作成能力は飛躍的に向上するはずです。

ステップ1：アセスメントに基づく文例の「個別化」

文例はあくまで一般的なケースの雛形です。
最も重要なのは、利用者様一人ひとりの詳細なアセスメント情報に基づいて、文例をカスタマイズ（個別化）することです。

• 身体・精神状態: 同じ疾患でも、麻痺の程度、認知機能、意欲などは人それぞれです。
• 生活環境: 独居か家族同居か、住居のバリアフリー状況はどうか。
• 価値観・生活歴: 利用者様が大切にしていることは何か、どんな人生を歩んできたか。
• 家族の介護力・意向: 家族は介護に協力的か、どのような支援を望んでいるか。

例えば、同じ「褥瘡処置」の文例でも、介護者が高齢の妻一人であれば、「家族への指導」の比重を重くし、訪問回数を増やす検討が必要かもしれません。
アセスメントで得た個別情報を文例に加えることで、プランは初めてその人だけの「オーダーメイド」になります。

ステップ2：クリティカルシンキングでプランを深掘りする

クリティカルシンキング（批判的思考）とは、情報を鵜呑みにせず、多角的な視点から物事を深く考える思考法です。
ケアプラン作成において、この視点は非常に重要です。

• 問いかけの例
  • 「なぜ、このニーズが発生しているのだろう？（根本原因の探求）」
  • 「この目標は、本当に利用者様本人が望んでいることだろうか？（意思の尊重）」
  • 「このサービス内容で、本当に目標は達成できるのか？（根拠の確認）」
  • 「もっと良い方法、他の選択肢はないだろうか？（代替案の検討）」
  • 「このプランによって、新たに発生するリスクはないだろうか？（リスク管理）」

このように自問自答を繰り返すことで、プランの根拠が明確になり、より深く、質の高いものへと進化します。
思考停止で文例を当てはめるのではなく、常に「これで本当に最善か」と問い続ける姿勢がプロフェッショナルです。

ステップ3：利用者・家族との協働でゴールを共有する

ケアプランは、ケアマネジャーが一方的に作成するものではありません。
主役である利用者様、そして最も身近な支援者であるご家族と、協働して作り上げるものです。

1. アセスメントに基づき、専門職としてプランの原案（文例などを活用）を作成する。
2. その原案を、利用者様とご家族に分かりやすい言葉で説明する。
3. 「私たちはこう考えますが、ご本人（ご家族）はどう思われますか？」と意見を求める。
4. 対話を通じて、利用者様が「どう生きたいか」という意向を丁寧に引き出す。
5. 全員が納得できるゴール（目標）と、そのための方法（サービス内容）を合意形成する。

このプロセスを経ることで、利用者様は「自分のためのプラン」という当事者意識を持つことができます。
それがサービスの受け入れや、リハビリへの意欲向上にも繋がり、プラン全体の効果を最大限に高めるのです。

チームケアを成功させる！多職種連携と情報共有のコツ

訪問看護を含むケアプランは、ケアマネジャー、訪問看護師、主治医、その他のサービス事業者がチームとして連携して初めてその効果を発揮します。
ケアマネジャーは、そのチームの中心として、円滑な連携を促す「調整役」を担います。

3-1. 訪問看護師への的確な情報提供とフィードバックのポイント

訪問看護師にケアプランの意図を正確に伝え、効果的なサービスを提供してもらうためには、的確な情報共有が欠かせません。

連携のタイミング	共有・伝達すべきポイント
プラン交付時	– なぜ訪問看護を導入したか（導入の背景・経緯） – プランに込めたケアマネジャーとしての狙いや思い – 特に注意して観察・報告してほしい点
日々の報告・連絡	– 利用者様の些細な変化でも報告してもらうよう依頼 – 報告に対して「ありがとうございます、助かります」と感謝を伝える – 看護師からの専門的な意見や提案を積極的に求める
モニタリング後	– 看護師からの報告を基に、プランの評価や変更点をフィードバックする – 良い変化があった場合は、その貢献を具体的に称賛する

信頼関係の基本は、コミュニケーションの量と質です。
ケアマネジャーがこまめに連絡を取り、感謝を伝え、専門職として尊重する姿勢を示すことで、訪問看護師はより質の高い情報を提供してくれるようになり、チーム全体のパフォーマンスが向上します。

3-2. サービス担当者会議を有効活用するファシリテーション術

サービス担当者会議は、多職種が顔を合わせて情報を共有し、ケアの方向性を一致させるための重要な場です。
ケアマネジャーは、この会議を効果的に進行させるファシリテーターとしての役割を担います。

• 事前準備
  • 訪問看護師と事前に打ち合わせを行い、会議での議題や確認事項を共有しておく。
  • 主治医から医学的な意見が必要な場合は、あらかじめ質問事項を伝えておく。
• 会議の進行
  • 会議の冒頭で、本日のゴール（何を決めるための会議か）を明確に提示する。
  • 各専門職に、それぞれの視点からの利用者様の様子や意見を求める。
  • 意見が対立した場合は、利用者様の意向を最優先に、着地点を探る。
• 会議の締めくくり
  • 決定事項と、各職種の役割分担（誰が・いつまでに・何をするか）を全員で確認する。
  • 次回の会議の予定や、今後の情報共有の方法を明確にする。

実りある会議にするためには、周到な準備と明確な進行が不可欠です。
ケアマネジャーがしっかりと舵取りをすることで、訪問看護を含むチームケアはより強固なものになります。

まとめ：自信を持って、利用者一人ひとりに最適なケアプランを

訪問看護ケアプランの作成は、医療と介護の知識が求められる専門性の高い業務です。
しかし、今回ご紹介した「基本の知識」「文例と考え方」「プランを昇華させるステップ」を実践すれば、もう必要以上に恐れることはありません。

文例は、あなたの業務を効率化し、質の高いプランを作成するための心強い味方です。
しかし、最も大切なのは、目の前の利用者様一人ひとりと真摯に向き合い、「その人らしい生活を支えたい」と願うあなたの専門職としての姿勢です。
この記事で得た知識と考え方を武器に、明日から自信を持って、利用者様のための最適なケアプランを作成してください。

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