【訪問看護計画書の書き方完全ガイド】明日から使える例文満載！アセスメントから目標設定まで5ステップで解説

訪問看護ステーションで働き始めたばかりの皆さん、日々の業務お疲れ様です。
利用者様一人ひとりに向き合う中で、「訪問看護計画書」の作成に頭を悩ませていませんか。

「在宅ならではの視点って何だろう？」
「目標設定や看護問題の抽出がこれで合っているのか不安…」
「もっと効率よく、質の高い計画書を作りたい！」

このような悩みを抱えているのは、あなただけではありません。
この記事では、訪問看護の経験が浅い看護師の方でも、自信を持って計画書を作成できるよう、5つのステップで具体的な書き方を徹底解説します。

この記事を最後まで読めば、以下の3つのメリットが得られます。

1. 明日から使える具体的な書き方が、手順を追って理解できます。
2. コピーして使える豊富な文例で、書類作成の時間を大幅に短縮できます。
3. 根拠に基づいた質の高い計画書を作成する自信がつき、ケアの質も向上します。

利用者様の在宅療養を支える羅針盤となる訪問看護計画書。
その作成スキルを身につけ、日々の看護にさらにやりがいを感じていきましょう。

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そもそも訪問看護計画書とは？目的と関連書類との関係性

訪問看護計画書とは、利用者様一人ひとりに対して、どのような看護サービスを提供するかを具体的に記した計画書です。
この計画書は、ケアの質を担保し、関係者間で情報を共有するための重要な役割を担います。
また、提供する看護サービスの法的根拠となり、監査などでもその適切性が確認されます。

訪問看護計画書は、単独で存在するものではなく、他の重要な書類と密接に関連しています。
特に「訪問看護指示書」と「居宅サービス計画書（ケアプラン）」との関係性を理解することが不可欠です。

書類名	主な作成者	目的・役割	訪問看護計画書との関係
訪問看護指示書	主治医	訪問看護師に対し、医療的な処置や観察項目などを指示する。	【遵守必須】計画書は、必ず指示書の内容に基づいて作成しなければなりません。法的根拠となります。
居宅サービス計画書（ケアプラン）	ケアマネジャー	利用者様の生活全体の課題を解決するため、訪問看護を含む様々な介護サービスの利用計画を立てる。	【連携・整合】計画書は、ケアプラン全体の目標と整合性を図る必要があります。看護の専門的視点で具体化します。
訪問看護計画書	訪問看護師	指示書とケアプランに基づき、具体的な看護目標、問題点、ケア内容を計画する。	–

これらの書類は、利用者様を中心としたチームケアを実現するための連携ツールです。
それぞれの役割を理解し、整合性のとれた計画書を作成することが求められます。

訪問看護計画書の作成手順｜5つのステップで迷わず書ける！

質の高い訪問看護計画書を作成するためには、手順に沿って思考を整理することが重要です。
ここでは、誰でも迷わず作成できるよう、5つの具体的なステップに分けて解説します。
この手順で進めれば、在宅ならではの視点を盛り込んだ、利用者様本位の計画書が完成します。

ステップ1：情報収集とアセスメント – 在宅ならではの視点

計画書作成の土台となるのが、正確な情報収集と多角的なアセスメントです。
病院とは異なり、在宅では利用者様の「生活そのもの」を捉える視点が不可欠になります。
以下のポイントを意識して情報を集めましょう。

• 身体的情報
  • 疾患、症状、バイタルサイン、ADL（日常生活動作）、IADL（手段的日常生活動作）
  • 栄養状態、排泄状況、睡眠、皮膚の状態
• 精神・心理的情報
  • 認知機能、精神状態（意欲、不安、抑うつなど）
  • 疾患の受け止め方、療養生活に対する思い
• 療養環境
  • 家屋構造（段差、手すりの有無）、動線
  • 衛生環境、経済状況
• 家族・社会的情報
  • 家族構成、キーパーソン、介護力、家族関係
  • 利用している社会資源、近隣との関係、社会的役割

ステップ2：看護問題の抽出と優先順位の決定

アセスメントで得た情報から、利用者様が抱える看護問題を明確に抽出します。
問題は「〇〇に関連した〇〇のリスク」「〇〇に伴うセルフケア不足」のように、原因や関連因子を含めて記述すると、後の計画が立てやすくなります。

抽出した問題が複数ある場合は、優先順位を決定することが重要です。

• 生命の危機に直結する問題（例：低栄養、誤嚥リスク）
• 利用者様・ご家族が最も解決を望んでいる問題
• 放置すると状態の悪化につながる問題

これらの視点を基に、介入すべき問題の優先順位を考えましょう。

ステップ3：目標設定（長期・短期）- SMARTの法則を活用

看護問題が明確になったら、それを解決するための目標を設定します。
目標は、利用者様と共有できる具体的で達成可能なものであることが大切です。
目標設定に役立つフレームワークとして「SMARTの法則」を活用しましょう。

SMART	意味	具体例
Specific	具体的か	誰が、何を、どのようにするのかが明確
Measurable	測定可能か	回数や期間など、達成度が客観的に測れる
Achievable	達成可能か	利用者様の能力や環境からみて現実的か
Relevant	関連性があるか	看護問題の解決や利用者様の希望に沿っているか
Time-bound	期限があるか	「いつまでに」という期限が設定されているか

【SMARTを活用した目標設定の例】

項目	悪い例	良い例（SMART）
短期目標	トイレまで歩けるようになる。	1ヶ月後までに、見守りのもと手すりを使って5m先のトイレまで転倒なく歩行できる。
長期目標	意欲的に生活する。	3ヶ月後までに、週に2回、近所のデイサービスに通い、レクリエーションに参加する。

利用者様の「こうなりたい」という希望を尊重し、一緒に目標を立てる姿勢が重要です。

ステップ4：具体的な看護内容の立案（O-P・T-P・E-P）

設定した目標を達成するために、どのような看護を行うかを具体的に計画します。
看護過程で用いる「O-P」「T-P」「E-P」のフレームワークで考えると、内容を整理しやすくなります。

計画の種類	内容	記載例（転倒リスクに対して）
O-P (Observation Plan)	観察計画	バイタルサイン、下肢筋力、ふらつきの有無、認知機能の変化、住環境の危険箇所
T-P (Therapeutic Plan)	ケア計画	転倒予防のための環境整備（障害物の除去、照明の確保）、安全な移乗・移動の介助、筋力維持のための軽い運動の実施
E-P (Education Plan)	教育・指導計画	利用者様本人に転倒リスクと予防策を説明、ご家族に介助方法や見守りのポイントを指導

誰がケアを行っても一定の質が担保できるよう、具体的で分かりやすい言葉で記述しましょう。

ステップ5：評価の書き方と計画の見直し

計画の最後には、評価欄が設けられています。
評価は、計画を立てっぱなしにせず、ケアの質を継続的に向上させるために不可欠です。

評価の際には、以下の視点で記述します。

1. 目標は達成できたか？（達成／一部達成／未達成）
2. 達成（未達成）の要因は何か？（例：本人の意欲向上、新たな合併症の出現など）
3. 計画は適切だったか？
4. 今後の計画はどうするか？（継続／一部修正／中止・終了）

この評価を基に、PDCAサイクル（Plan→Do→Check→Action）を回し、常に利用者様の状態に合わせた最適なケアを提供し続けることが重要です。

【コピペで使える】疾患・状態別！訪問看護計画書の文例集

ここでは、現場でよく遭遇する疾患や状態別の文例を紹介します。
これをたたき台として、利用者様一人ひとりの状況に合わせてカスタマイズしてご活用ください。

文例1：廃用症候群・転倒リスクがある高齢者

＃看護問題：長期臥床に伴う下肢筋力低下に関連した転倒リスク

項目	内容
長期目標	3ヶ月後、歩行器を使用し、介助なしで自宅内を安全に移動できる。
短期目標	1ヶ月後、見守りにてポータブルトイレまで安全に移乗できる。
O-P （観察計画）	– バイタルサイン – ADL、IADLの変化 – 下肢筋力、関節可動域 – ふらつき、めまいの有無 – 転倒への恐怖心の有無 – 住環境（手すり、段差、障害物）
T-P （ケア計画）	– 廃用症候群予防のための関節可動域訓練 – 安全な移乗・移動方法の介助と見守り – ポータブルトイレの使用介助 – 転倒しにくい環境の整備（福祉用具の提案）
E-P （教育・指導計画）	– 本人・家族に転倒リスクについて説明する。 – 安全な動作方法、介助方法を指導する。 – 筋力維持のための自主訓練メニューを指導する。

文例2：褥瘡・スキントラブルがある利用者

＃看護問題：仙骨部の圧迫および低栄養に関連した皮膚統合性の障害

項目	内容
長期目標	3ヶ月後、褥瘡が治癒し、皮膚トラブルなく過ごせる。
短期目標	1ヶ月後、褥瘡のDESIGN-R®2020スコアが〇点から△点に改善する。
O-P （観察計画）	– 褥瘡の状態（DESIGN-R®2020で評価） – 全身の皮膚状態（発赤、乾燥、湿潤） – 栄養状態、食事摂取量 – 活動、体圧分散の状況 – 失禁の有無とスキンケアの状況
T-P （ケア計画）	– 医師の指示に基づいた褥瘡処置 – 2時間ごとの体位変換 – 体圧分散寝具の適切な使用 – 清潔保持のための全身清拭、陰部洗浄 – 高タンパク・高カロリー食の摂取促進
E-P （教育・指導計画）	– 本人・家族に褥瘡の原因と予防法を説明する。 – 家族に体位変換の方法とポジショニングを指導する。 – 皮膚の観察ポイントを指導する。

文例3：精神疾患（統合失調症・うつ病）のある利用者

＃看護問題：思考力の低下に関連した服薬自己管理不足

項目	内容
長期目標	6ヶ月後、訪問看護師の声かけで、自己の判断で内服薬を準備・服用できる。
短期目標	1ヶ月後、お薬カレンダーを用い、決められた時間に薬を飲む習慣がつく。
O-P （観察計画）	– 精神症状（幻覚、妄想、抑うつ、不安）の有無と程度 – 服薬状況と副作用の有無 – 睡眠、食事、活動のリズム – 対人関係、コミュニケーションの状況 – 希死念慮の有無
T-P （ケア計画）	– 週に1回、一緒に服薬カレンダーへ薬をセットする。 – 傾聴を主体としたコミュニケーションで信頼関係を構築する。 – 症状の変化について話し合い、対処法を一緒に考える。 – 日中の活動を促し、生活リズムを整える支援を行う。
E-P （教育・指導計画）	– 本人に薬の必要性と効果、副作用について分かりやすく説明する。 – 家族に疾患について説明し、本人への適切な関わり方を助言する。 – 症状悪化時のサインと相談窓口について伝える。

文例4：終末期（ターミナルケア）の利用者

＃看護問題：疾患の進行に伴う身体的苦痛（疼痛、呼吸困難）

項目	内容
長期目標	最期まで、苦痛が緩和され、穏やかに自分らしく過ごせる。
短期目標	1週間後、痛みのスケール（NRS）が7から3以下に軽減し、安眠できる。
O-P （観察計画）	– バイタルサイン – 疼痛の部位、程度、性質（NRS等で評価） – 呼吸状態（回数、深さ、SPO2） – 精神的苦痛（不安、恐怖、せん妄）の有無 – 食事・水分摂取量、排泄状況 – 家族の介護負担感、精神的サポートの必要性
T-P （ケア計画）	– 医師の指示に基づいた麻薬の適切な投与・管理 – 安楽な体位の工夫（クッションの活用） – 呼吸困難感を和らげるための環境調整（換気、加湿） – 口腔ケア、全身清拭による安楽と爽快感の提供 – 傾聴し、本人の思いや希望を表出できるよう支援する。
E-P （教育・指導計画）	– 家族に症状緩和の方法（薬剤の使い方、安楽な姿勢）を指導する。 – 苦痛のサインや変化があった際の連絡方法を伝える。 – 家族の思いを聞き、精神的サポートを行う（グリーフケア）。

ここで差がつく！質の高い計画書にするための3つのポイント

基本的な書き方をマスターしたら、次はケアの質をさらに高めるための応用的な視点を取り入れてみましょう。
これらのポイントを意識することで、より利用者様に寄り添った、専門性の高い計画書を作成できます。

ポイント1：利用者・家族の「強み（ストレングス）」を活かす視点

私たちはつい、利用者様の「できないこと」や「問題点」に目を向けがちです。
しかし、利用者様本人やご家族が持っている「強み（ストレングス）」に着目し、それをケアに活かす視点が非常に重要です。

• 本人の強み：几帳面な性格、治りたいという強い意欲、過去の成功体験
• 家族の強み：協力的な家族関係、介護への知識、近隣のサポート
• 環境の強み：バリアフリーな住環境、趣味を楽しめるスペース

これらの強みを計画書に明記し、目標達成のためのリソースとして活用することで、利用者様の自己肯定感を高め、主体的な療養生活を支援できます。

ポイント2：多職種連携を円滑にする情報共有の工夫

訪問看護計画書は、訪問看護ステーション内だけの書類ではありません。
主治医やケアマネジャー、理学療法士、薬剤師など、多くの専門職が目にする重要なコミュニケーションツールです。

• 専門用語を避ける：誰が読んでも理解できる、具体的で平易な言葉を選びましょう。
• 客観的な事実を記載する：「良くなった」ではなく、「歩行器で10m歩行可能になった」のように具体的に記述します。
• 情報の標準化を意識する：厚生労働省は情報連携を円滑にするため「訪問看護計画書等の標準仕様」を示しています。電子カルテなどを活用し、標準化された情報共有を意識することも大切です。

多職種が同じ情報を共有し、同じ目標に向かうことで、チームケアの質は格段に向上します。

ポイント3：根拠に基づいたケア（EBN）を意識する

質の高いケアを提供するためには、「なぜこのケアを行うのか」という根拠を常に意識することが大切です。
経験則だけに頼るのではなく、科学的根拠に基づいた看護（Evidence-Based Nursing: EBN）を計画に反映させましょう。

• 最新の疾患別ガイドラインを参照する
• 褥瘡ケアや感染管理など、標準的な予防策を取り入れる
• 新しい知識や技術を学び、ケア計画に活かす

根拠を明確にすることで、看護師は自信を持ってケアを提供でき、利用者様やご家族への説明にも説得力が生まれます。
これは、看護専門職としての信頼性を高める上でも非常に重要です。

実務で必須！計画書のルールと注意点（監査対策）

訪問看護計画書は、適切なケアを提供するだけでなく、運営基準や診療報酬・介護報酬の算定要件を満たすためにも正しく作成・管理する必要があります。
ここでは、監査などで指摘を受けないための必須知識を解説します。

医療保険と介護保険で計画書の扱いに違いはある？

訪問看護は利用する保険によって制度が異なりますが、計画書作成の基本的な考え方は同じです。
ただし、どちらの保険が適用されるかを正しく理解しておく必要があります。

比較項目	介護保険	医療保険
優先順位	原則として介護保険が優先	介護保険対象者でも、特定の条件下で医療保険が優先
対象者	要支援・要介護認定を受けた方	年齢制限なし。乳幼児から高齢者まで。
医療保険が 優先されるケース	–	– 厚生労働大臣が定める疾病等（末期がん、難病など） – 急性増悪期（特別訪問看護指示書が交付された場合） – 精神科訪問看護
様式	介護保険用の様式を使用	医療保険用の様式を使用

利用者様がどちらの保険に該当するのかを必ず確認し、適切な様式で計画書を作成しましょう。

作成・更新のタイミングは？見直しのトリガーを解説

訪問看護計画書は、一度作成したら終わりではありません。
利用者様の状態に合わせて、適切なタイミングで見直しと更新が必要です。

• 作成タイミング：訪問看護の開始時
• 定期的な更新：少なくとも月に1回は計画内容を評価し、必要に応じて見直すことが推奨されます。

以下の場合は、速やかに計画書を見直し、更新する必要があります。

• 利用者様の病状やADLに大きな変化があった場合
• 主治医から交付される「訪問看護指示書」の内容が変更された場合
• ケアマネジャーが作成する「居宅サービス計画書（ケアプラン）」が変更された場合
• 利用者様やご家族から新たな希望や要望が出された場合
• 目標が達成された、または達成困難と判断された場合

利用者・家族の同意（サイン）の重要性と適切な取得方法

作成した訪問看護計画書は、必ず利用者様またはご家族に内容を説明し、同意を得た上で署名（サイン）または記名押印をいただく必要があります。
これは運営基準で定められた義務であり、監査でも必ず確認される項目です。

• 説明のポイント：専門用語を避け、分かりやすい言葉で、なぜこのケアが必要なのか、どのような効果が期待できるのかを丁寧に説明します。
• 同意の重要性：同意を得るプロセスは、利用者様・ご家族との信頼関係を築き、ケアに主体的に参加してもらうための第一歩です。
• 記録：説明を行い、同意を得た日付を必ず記録に残しておきましょう。

計画書作成を効率化するツールとヒント

日々の忙しい業務の中で、計画書作成の時間を確保するのは大変です。
ここでは、作成業務の負担を軽減し、本来のケアに集中するためのツールやヒントをご紹介します。

効率化のヒント	具体的な内容	メリット
電子カルテ・ 記録ソフトの導入	訪問看護専用のシステムを活用する。	– テンプレート機能で入力時間を短縮 – 過去の記録の参照が容易 – スタッフ間の情報共有がスムーズ – 転記ミスや紛失のリスクを低減
院内テンプレートの 整備	記事の文例などを参考に、事業所独自の疾患別テンプレートを作成・共有する。	– 計画書の質の標準化 – 新人スタッフでも一定レベルの計画書が作成可能 – ゼロから考える負担を軽減
カンファレンスの 有効活用	定期的にスタッフ間でカンファレンスを開き、難しい事例の計画について相談する。	– 一人で抱え込まず、多角的な視点が得られる – 他のスタッフの経験や知識を学べる – 事業所全体のケアの質向上につながる

これらのツールや工夫を活用することで、書類作成の時間を短縮し、利用者様と向き合う時間をより多く確保することができます。

まとめ：質の高い訪問看護計画書で、利用者中心のケアを実現しよう

この記事では、訪問看護計画書の基本的な書き方から、質の高い計画にするための応用ポイント、さらには実務上のルールまでを網羅的に解説しました。

• 計画書は、指示書とケアプランに基づくケアの羅針盤である
• 「アセスメント→問題抽出→目標設定→計画立案→評価」の5ステップで作成する
• SMARTの法則や文例を活用し、具体的で分かりやすい計画を立てる
• 「強み」「多職種連携」「根拠」を意識すると、ケアの質が向上する
• 保険制度や更新ルールを守り、適切な作成・管理を行う

訪問看護計画書は、単なる義務的な書類ではありません。
利用者様の思いに寄り添い、その人らしい在宅生活を支えるための最も重要なツールです。
この記事で得た知識を活かし、自信を持って計画書作成に取り組んでください。
あなたの作成する一枚の計画書が、利用者様とそのご家族の安心と笑顔につながっていくことを心から願っています。

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